قانون التأمينات الاجتماعية و المعاشات رقم 148 لسنة 2019

تأمين المرض

الباب الخامس

تأمين المرض

مادة 70

مع عدم الإخلال بأحكام قانون نظام التأمين الصحى الشامل الصادر بالقانون رقم (2) لسنة 2018، يمول تأمين المرض مما يأتي :

1-      الاشتراكات الشهرية للمؤمن عليهم المشار إليهم بالمادة (2) من هذا القانون وتشمل:

أ- حصة صاحب العمل وتقدر على النحو الآتى:

1-       3 % من أجور المؤمن عليهم المشار إليهم بالبندين (1، 2) من البند (أولاً) من المادة (2) من هذا القانون وذلك للعلاج والرعاية الطبية، وتلتزم الجهات المشار إليها بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال المنصوص عليها فى هذا الباب.

2-       3.25% من أجور المؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون.

ب- حصة المؤمن عليهم وتقدر على النحو الآتى:

1-       1 % من الأجور بالنسبة للعاملين.

2-      4 %من فئة دخل أو أجر الاشتراك الشهرى للمؤمن عليهم من الفئات المشار إليها بالبنود ثانياً ورابعاً من المادة (2) من هذا القانون.

3-       1 % من المعاش بالنسبة لأصحاب المعاشات المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.

4-       2 % من المعاش بالنسبة للمستحقين المنتفعين بأحكام العلاج والرعاية الطبية الواردة فى هذا الباب.

وتوزع نسب إشتراكات تأمين المرض وفقًا للآتى:

4 %   للعلاج والرعاية الطبية لغير أصحاب المعاشات.

 0.25 % لأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال للمؤمن عليهم المنصوص عليهم بالبنود (3 ، 4 ، 5 ) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون، ويجوز لرئيس الهيئة أن يعفى صاحب العمل من أداء هذا الاشتراك مقابل التزامه بأداء تعويض الأجر ومصاريف الانتقال.

 

ويجوز لصاحب العمل علاج المريض ورعايته طبيًا بتصريح من الهيئة المعنية بالتأمين الصحى وفقاً للشروط والأوضاع التى يتضمنها القرار المنصوص عليه بالمادة (48) من هذا القانون وذلك مقابل تخفيض نسبة الاشتراكات المخصصة للعلاج والرعاية الطبية إلى 1 % من أجور المؤمن عليهم يتحملها صاحب العمل بالإضافة إلى نسبة الاشتراكات المخصصة لتعويض الأجر ومصاريف الانتقال والمحددة بواقع 0.25% من أجور المؤمن عليهم.

2-      ريع استثمار أموال هذا التأمين.

 

مادة 71

تسري أحكام هذا الباب تدريجيًا على المؤمن عليهم الذين يصدر بتحديدهم قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى وذلك دون الإخلال بحقوق المؤمن عليهم الذين انتفعوا بتأمين المرض وفقًا لأحكام قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975.

وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون قواعد وإجراءات تحصيل الاشتراكات وتوريدها للهيئة بالنسبة للمؤمن عليهم من الفئات المشار إليها بالبنود ثانيًا ورابعًا من المادة (2) من هذا القانون

 

.

مادة 72

تسرى أحكام هذا الباب على فئات أصحاب المعاشات والمستحقين وفقًا للقواعد والأولويات التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بعد الاتفاق مع رئيس الهيئة، وذلك دون الإخلال بحقوق فئة أصحاب المعاشات والمستحقين الذين انتفعوا بتأمين المرض وفقًا لأحكام قانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975.

مادة 73

يشترط لانتفاع المريض بمزايا هذا التأمين أن يكون مشتركًا فيه لمدة ثلاثة أشهر متصلة أو ستة أشهر متقطعة بحيث يكون الشهران الأخيران متصلين، ويدخل فى حساب هذه المدة مدد انتفاعه بمزايا العلاج التى يقدمها صاحب العمل على نفقته.

ولا يسرى الشرط المنصوص عليه فى الفقرة السابقة على الفئات المشار إليها بالبندين (1 ، 2) من البند أولاً من المادة (2) من هذا القانون كما لا يسرى فى شأن أصحاب المعاشات.

مادة 74

مع عدم الإخلال بأحكام قانون نظام التأمين الصحى الشامل الصادر بالقانون رقم (2) لسنة 2018، يوقف سريان أحكام هذا التأمين خلال المدد الآتية:

1-      مدة عمل المؤمن عليه لدى جهة لا تخضع لهذا التأمين.

2-      مدة التجنيد الإلزامى والاستبقاء والاستدعاء للقوات المسلحة.

3-      مدد الإجازات الخاصة والإعارات والإجازات الدراسية والبعثات العلمية، التى يقضيها المؤمن عليه خارج البلاد.

 

مادة 75

تتولى الهيئة المعنية بالتأمين الصحى علاج المصاب أو المريض ورعايته طبيًا إلى أن يشفى أو يثبت عجزه وللهيئة الحق فى ملاحظة المصاب أو المريض حيثما يجرى علاجه.

ويقصد بالعلاج والرعاية الطبية ما هو منصوص عليه فى المادة (47) وكذلك الرعاية الطبية والعلاج للمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة.

مادة 76

إذا حال المرض بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر أن تؤدى له خلال فترة مرضه تعويضًا يعادل 75% من أجره اليومى المسدد عنه الاشتراكات لمدة تسعين يومًا ويزاد بعدها إلى ما يعادل 85% من الأجر المذكور.

ويشترط ألا يقل التعويض فى جميع الأحوال عن الحد الأدنى المقرر قانونًا للأجر.

ويستمر صرف التعويض طوال مدة مرضه أو حتى ثبوت العجز الكامل أو حدوث الوفاة بحيث لا تجاوز مدة 180 يومًا فى السنة الميلادية الواحدة.

واستثناءً من الأحكام المتقدمة يمنح المريض بأحد الأمراض المزمنة تعويضًا يعادل أجر الاشتراك طوال مدة مرضه إلى أن يشفى أو تستقر حالته استقرارًا يمكنه من العودة إلى مباشرة عمله أو يتبين عجزه عجزًا كاملاً.

ويجوز للجهة الملتزمة بتعويض الأجر أن تقرر وقف صرفه عن المدة التى يخالف فيها المؤمن عليه تعليمات العلاج.

وعلى وحدات الجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة ووحدات القطاع العام ووحدات قطاع الأعمال العام تنفيذ هذا النص دون حاجة إلى صدور قرار رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى المشار إليه فى المادة (70) من هذا القانون.

مادة 77

تستحق المؤمن عليها فى حالة الحمل والوضع تعويضًا عن الأجر يعادل 75% من الأجر المشار إليه فى الفقرة الأولى من المادة (76) من هذا القانون تؤديه الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر وذلك عن مدة إجازة الحمل والوضع المنصوص عليها بقانون الطفل أو بقانون العمل أو بأنظمة العاملين المدنيين بالدولة أو بالقطاع العام أو بقطاع الأعمال العام بحسب الأحوال بشرط ألا تقل مدة اشتراكها فى التأمين عن عشرة أشهر.

مادة 78

تتحمل الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر مصاريف انتقال المريض بوسائل الانتقال العادية من محل الإقامة إلى مكان العلاج إذا كان يقع خارج المدينة التى يقيم بها وبوسائل الانتقال الخاصة متى قرر الطبيب المعالج أن حالة المريض الصحية لا تسمح باستعماله وسائل الانتقال العادية.

وتتبع فى تنظيم الانتقال ومصاريفه القواعد التى يصدر بها قرار من رئيس الهيئة بناءً على موافقة مجلس الإدارة.

وفى جميع الأحوال لا تسرى أحكام تعويض الأجر ومصاريف الانتقال على أصحاب المعاشات أو المستحقين.

مادة 79

لا تخل أحكام هذا التأمين بما قد يكون للمصاب أو المريض من حقوق مقررة بمقتضى القوانين أواللوائح أو النظم الخاصة أو العقود المشتركة أو الاتفاقيات أو غيرها فيما يتعلق بتعويض الأجر ومستويات الخدمة وذلك بالنسبة للقدر الزائد عن الحقوق المقررة فى هذا التأمين.

مادة 80

مع مراعاة أحكام المادة (47) من هذا القانون يكون علاج المصاب أو المريض ورعايته طبيًا فى جهات العلاج التى تحددها لهم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ، ولا يجوز لهذه الهيئة أن تجرى ذلك العلاج أو تقدم الرعاية الطبية فى العيادات أو المصحات النوعية أو المستشفيات العامة أو المراكز المتخصصة إلا بمقتضى اتفاقيات خاصة تعقد لهذا الغرض ، ويحدد فى هذه الاتفاقيات الحد الأدنى لمستويات الخدمة الطبية وأجرها، ولا يجوز أن يقل مستوى الخدمة الطبية فى هذه الحالة عن الحد الأدنى الذى يصدر به قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بالاتفاق مع رئيس الهيئة.

مادة 81

تلتزم الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بفحص العاملين المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة فى الجدول رقم (1) المرافق لهذا القانون وذلك مقابل تحصيلها مقابل خدمة مقداره خمسون جنيهاً عن كل مؤمن عليه معرض للإصابة بالأمراض المذكورة ويتحمل به صاحب العمل.

مادة 82

تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمريض أن يطلب إعادة النظر فى تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز وفقًا لأحكام التحكيم الطبى المنصوص عليه فى المادة (140) من هذا القانون.

كما تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت وذلك كله وفقًا للشروط والأوضاع التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بالاتفاق مع رئيس الهيئة.

ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزمًا لصاحب العمل.

مادة 83

تثبـت حالات العجز المنصوص عليها فى هذا القانون بشهادة من الهيئة المعنية بالتأمين الصحى يحدد بياناتها قرار من رئيس الهيئة بناء علىموافقة مجلس الإدارة.

ويكون للهيئة المعنية بالتأمين الصحى أن تفوض المجالس الطبية فى إثبات حالات العجز المشار إليها.

 وفى حالة تعارض قرار الهيئة المعنية بالتأمين الصحى مع قرار مجلس طبى آخر مختص يرفع الأمر إلى لجنة يصدر بتشكيلها وتنظيم عملها قرار من رئيس الهيئة بالاتفاق مع رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى ويكون قرارها فى هذه الحالة ملزما للجانبين.

مادة 84

 

يصدر رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بالاتفاق مع رئيس الهيئة القرارات المنفذة لأحكام هذا الباب، إلا فيما ورد فيه نص خاص.

We Help you to Succeed​

Professional Service (Proserv) has been leading the Human Resources services market since 2010. Serving more than 600 multinational, governmental and domestic businesses and entities all over the region.

Our Services